13,90 M€ de fraudes ont été détectés par les services de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault. Un peu moins de la moitié des dossiers porte sur des assurés héraultais mais les trois-quarts des montants identifiés concernent des mécanismes mis en place par des professionnels de santé.
« On est satisfait mais cela nous inquiète un peu. On s’attend à dépasser ce résultat en 2026. » Le directeur de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault a dévoilé ce mercredi qu’un peu moins de 14 M€ de fraudes avait été détectés par ses services et ceux mis en place à l’échelle nationale.
Et 6 M€ de tentatives avortées
Ce chiffre est en légère augmentation par rapport à l’an dernier mais « a triplé depuis quatre ans », ajoute Philippe Trotabas. S’y ajoutent 6 M€ de tentatives détectées en amont, notamment par le biais d’un renforcement de la sécurisation des systèmes, la transmission directe des arrêts de travail par les professionnels de santé ou encore l’ordonnance numérique. « Plus on cherche et plus on trouve », observe le responsable de la CPAM qui dispose de 35 agents affectés à ces missions.
Certains mécanismes d’escroquerie sont bien identifiés, de la poursuite d’une activité lors d’un arrêt à la fausse attestation d’employeur ou la déclaration d’un niveau de salaire fantaisiste pour gonfler le niveau des indemnités journalières.
Les centres de santé, les plus concernés
Dans l’Hérault, 47 % des dossiers de fraudes concernent des assurés qui représentent toutefois seulement 15 % du préjudice total de la caisse. À l’inverse, les professionnels de santé sont impliqués dans 35,2 % des litiges mais « concentrent les trois-quarts des enjeux financiers ».
Parmi ceux-ci, les centres de santé, polyvalents ou spécialisés, ont fait l’objet d’une vigilance particulière qui a permis de détecter 3,80 M€ d’indus. Dans cette activité, la CPAM observe une « sophistication » des mécanismes de fraudes mis en place très rapidement et à des échelles qui dépassent le département. « À la gouvernance, ce sont des financiers », note Noémie Bonnet-Aldigier, la directrice adjointe santé de la caisse, attentive, également, à la multiplication des centres de soins non programmés, « qui s’installent là où il y a déjà de l’offre » et dont les actes techniques n’ont pas les mêmes cotations que ceux de la médecine généraliste.
Les transporteurs sanitaires et les taxis, enfin, ont fait l’objet d’une attention particulière, conduite en lien avec les forces de l’ordre, qui a permis de déceler 2,15 M€ de fraudes, de l’emploi de personnel non diplômé à la déclaration de transports non réalisés.
Dans le collimateur depuis 2023, après l’annonce d’un remboursement intégral en 2021, le secteur des audioprothésistes enregistre, en revanche, une baisse de 87 % des fraudes constatées, passant de 3 M€ à 0,30 M€ en raison d’une obligation de facturation par le biais de la carte vitale. « L’entrée en vigueur de cette obligation […] a ainsi permis d’enrayer les fraudes massives constatées en 2024 », souligne la CPAM. « Fort de ce retour d’expérience, nous avons un autre 100 % mis en place pour les fauteuils des personnes handicapées, on contrôle en amont et avant paiement toutes les factures. C’est une façon de s’adapter aux fraudes qui existent », précise Philippe Trotabas.
En 2025, ses services auront déclenché au total 116 pénalités financières pour un montant demandé de 0,62 M€. Parallèlement, 35 plaintes pénales ont été déposées.
